SOLICITUD DE ESTUDIO HISTOPATOLÓGICO

NOMBRE DEL PACIENTE: _________________________________________EDAD:_________ años

GÉNERO: ____________________________

DR(A): SOLICITANTE: ____________________________________________________________

DIAGNÓSTICO CLÍNICO: __________________________________________________________

LOCALIZACIÓN: _________________________________________________________________

NATURALEZA DE LA LESIÓN: ______________________________________________________

DESCRIPCIÓN CLÍNICA: ___________________________________________________________

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DESCRIPCIÓN RADIOGRÁFICA: _____________________________________________________

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TIPO DE BIOPSIA: INCISIONAL ( ) EXCISIONAL ( ) CITOLOGÍA EXFOLIATIVA ( )

BIOPSIA POR AGUJA FINA ( ) PUNCIÓN EXPLORADORA ( )

FECHA DE LA TOMA DE LA BIOPSIA: __________________

OBSERVACIONES: ___________________________________________________________

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FIRMA

Señalar en esquemas.